本一般質問では、県立病院の経営悪化の要因を「物価高騰・人件費増」に加え、医療が非課税であることによる消費税負担（控除できない構造）や、国の支援事業の対象外となる影響も含めて確認しました。県側からは、県立病院会計において材料費等の消費税負担が昨年度約30.3億円に上る一方、診療報酬での手当てが十分ではないとの認識が示され、全国団体等を通じて国へ是正を要望していることが述べられました。また、病床削減に対する国の補助事業について、公立病院は通知により対象外となり、収支見込み上は織り込んでいないため影響は限定的との説明がありました。あわせて、松代病院の無床診療所化を巡り、住民説明会の周知方法、上越・柏崎など域外患者への情報提供、説明会で示される医療機能の範囲、十日町病院への入院集約の実効性、訪問診療・訪問看護の継続体制、夜間を含む交通手段の確保について質しました。県側は、外来と在宅機能は基本的に維持しつつ、具体的な体制は今後詰め、次回説明会でより詳細を示す方針を説明しました。さらに、移行に伴う住民の移動手段は大きな課題であり、市と連携して対応していく考えが示されました。最後に、職員や地域の不安に配慮し、丁寧な説明と地元合意を前提に進めるべきだとして、慎重な対応を求めました。●牧田最初に、非常に経営が厳しくなっているということで、病院局の皆さん、現場の皆さん、大変ご苦労されているというふうに思います。そういう中でありますけども、先ほど御説明いただいたように、医業収益も上がっているわけですので、主な原因がやっぱり物価高騰、人件費も含めて上がっているということが、言われたとおりだというふうに思いますけども、そのほかに、例えばこれ今始まったことじゃないんですけども、消費税の部分ですね、医療については非課税なので、そこを転嫁できないといったこととか、今回、国のほうでベッドを減らした場合に、1ベッド 410万円ですかね、その補助もするというようなこともありましたけども、これ、結果的には予算をオーバーして申請があったので、民間も含めてですけど、特に公的病院については後回しというか、してくれるのかどうか分かんないんですけども、今回は対象外というふうになっていると思いますけども、ここら辺の影響というのは、額的にどのくらいあるものか、お尋ねしたいというふうに思います。●田中秀明経営企画課長まず、消費税の影響の点について御説明させていただきたいと思います。今、委員からも御指摘もありましたけれども、医療においては通常の企業の売り上げに該当する診療収益の部分については非課税となっておりますけども、通常の企業でいくと仕入れに該当する薬品だとか、診療材料のところの費用については課税ということになっております。通常、企業ですと両方に課税されていて、例えば仕入れの分は二重払いになってしまうので、売り上げにかかった消費税から、仕入れにかかった消費税を控除するという形で、二重払いが解消されるような仕組みになっております。ひるがえって、医療機関のところにつきましては、仕入れのところには課税されてますと。じゃあ売り上げのところは非課税と。それじゃあ納め損じゃないかということになるので、国は診療報酬の中でその消費税分については適切に手当てをしているというふうに言っております。ただ、今の収益と費用の数字を見ますと、我々としては適切には対応していただけてないんじゃないかと思っております。それは、我々だけではなくて、すべての医療機関がそういうふうにとらえているんではないかと思います。影響額については、昨年度の決算でいいますと、県立病院の事業会計で、材料費等の消費税で30.3億円を支払っております。その内、どれだけ影響があるかというのは、国の言い分と実際の状況を見て、どこまで影響があるのかなというのは正確には把握ができていないんですけれども、相当な影響があるんではないかと思っております。ですので、私どもとしては、全部の公立病院が入っております全国自治体病院協議会を通じまして、診療報酬の適切な消費税に対する対応をしてほしいということを要望しておりますし、先日、NHKさんでもいろいろ取り上げられましたけれども、ほかの病院、民間も含めた病院団体でも、そういった要望をしているところでございます。引き続き、適切な対応を国に求めてまいりたいと思っております。また、昨年度の国の補正事業でありました医療施設等経営強化緊急支援事業でございますけれども、4月11日の国からの通知で、一般会計からの繰り入れがある病院については対象外とする通知が出ております。これは何を示すかというと、県立を含めた公立病院は対象外ということでございます。そもそも私ども予算が発表されて、その予算額と実際の全国からの申請額を見ますと相当な乖離（かいり）があったので、私どもとしては、そこはほぼ望めないだろうと、公立病院はもらえないだろうということで見込んでおりましたので、今の収支見込みについては、ほぼ影響がない形になっております。●牧田後段の部分は県立で何床の予定というか、実際減らしてるわけですので、該当すればもらえる額もあったと思うんですけども、それもなくなったということですし、その消費税の部分については、30億の内どれくらいか正確には分からないと思いますけども、私も調べたところ、約9割ぐらいが還付できないというか、10パーセントくらいは転嫁できるんじゃないかということで、9割としても27億円というふうに、これが正確かどうかわかりませんけども、そうするとその46億円の赤字の内27億だとすれば相当な額が、半分以上ですかね、赤字が減る計算になるのかなというふうに思ってます。今の答弁で、これについても要望をされているということなんですけど、なかなか実現しないということなんですが、ぜひこれもまた引き続きですね、やっぱりきちんと要望していただきたいというふうに思ってます。輸出すると、輸出した企業みんなそれが消費税が戻ってくるというような逆の問題もあるわけですけども、そういうのと比べてもですね、やはりこの制度というのは直していかなきゃいけないというふうに思いますので、強くまた要望していただければというふうに思います。それで、私もですね、次、松代病院の無床診療所化のところにちょっと移らせていただきたいと思うんですけども、先ほどの中で地元説明会、今月の末に松代と松之山地区でやっていくということだったんですけども、その周知方法を聞こうと思っていたんですが、ホームページのほか、市報と併せて回覧板ということだったんで、市報っていうと1軒に1冊届くんじゃないかと思うんですけども、回覧ではなくて、その中に挟んでっていうことで全世帯に松代、松之山地区ってことでいいんでしょうか。●田中秀明経営企画課長すみません。十日町市さんにお願いしたんで詳細はちょっと確認ができていないんですけれども、6月10日の市報発行に併せて自治会内で回覧をするので、そこの回覧で周知をしますというふうにお聞きをしています。それに加えて自治会というか地域の防災行政無線でも周知をするということで、とりあえずはできるだけほぼ全戸に、そのときいらっしゃらないかたもいらっしゃるかもしれませんけれども、ちゃんとできるだけ伝わるような形で御協力を頂いている状況です。●牧田分かりました。多分、市報と一緒に、班長さんっていうか町内会長さん通じで組長さんに配るときにですね、回覧用として回覧してもらうのかなというふうに思います。そういうふうに丁寧にしていただいてるのはいいかなというふうに思っています。それで、入院患者さんと外来患者さんの割合からすると少ないですけども、データを見ると、非常に小千谷とか湯沢とかそちらのほうからも入院しているかたもいらっしゃるんですけど、十日町の次に多いのがやはり上越市、大島区だと思うんですけどもそことか、それから柏崎の高柳地区ですかね。そちらのかたからの患者さんが次に多いのではないかと思うんですが、そちらのかたに対する説明会とか、それから自治体への今回の説明というのはされるのかお聞きしたいというふうに思います。●田中秀明経営企画課長上越市と柏崎市に在住のかたへの対応というとこですけれども、昨年度の入院されてる患者さんの内、上越市から来られたかた、御指摘のとおり大島区のかたがすべてなんですけども12人。柏崎からは4人という少ない状況ですので、松代、松之山でやるような、それぞれの場所での説明会というのは、現状、開催する予定はございません。ただ、当該市の担当課にはこちらのほうかから、このたびの方針等の説明をさせていただいておりまして、両市の協力を得ながら住民のかたへの周知には取り組んでまいりたいと考えております。また、松代、松之山で説明会を開催しますけど、その地区のかただけというふうには限定しておりませんので、両市、ほかの市のかたも御参加いただけるようにはしております。●牧田分かりました。丁寧にですね、またしていただけるかというふうに思うんですが、それで今回の説明というのは、これ職員用でしょうかね、前に説明されたのは頂いてあるんですけども、これによるとベッドはゼロというのと、診療内容はこれまでどおりというか、それぐらいしかないですけども、例えば検査体制とかですね、そういうのっていうのは、今回の説明会の中で説明されるんでしょうか。●田中秀明経営企画課長検査体制をどうするかというところでございますけれども、今の段階では基本的な考え方のみになります。検査の前に外来の機能をどうするのかとかですね、在宅の診療をどうするのかという、そもそも松代を診療所化した場合の機能があって、その機能を維持するためにどういった職種のかたを何人配置するのか、機器はどこまで維持するのかということを決めないと、検査のかたの人数とかは決められませんので、今回の説明会では御説明はしない予定でございます。ただ、9月に開催したいと思っております住民説明では、検査のかたを何人配置するかというようなことは多分、住民のかたにお話しさせていただいても、当然、職員のかたには説明しなきゃいけないと思いますけども、どういったところまで診療ができるのかということを中心にお話をさせていただくような形になると思います。●牧田私、人数とかっていうことじゃなくて、どういう診療体制になるのかなっていうのをどこまで説明していただくのかなっていうことで、お聞きしたつもりだったんですけども、それがですね、今回の説明会の中で話がまだできない状況であると、聞いた地域のかたも何て言ってみようもないというか、たぶん経営が大変でって話から始まるんだと思うんですけども、財政状況ですね。その具体的な病院の機能だとかが分からないうちに説明されても、何て言うんですかね、いいも悪いもないっていうか、いろいろ意見は出てくるのかもしれないんですけども、その判断がなかなかできにくいと思うんですけども、その点ってどういうふうに考えたらいいでしょうか。●田中秀明経営企画課長背景だけを説明しても、確かに不安だけになるんだろうと思います。ですので、私どもとしては松代病院の外来機能は基本的に維持します。現在持っている在宅機能は維持をしたうえで、機能強化についても考えます。基本的な考え方自体は御説明をさせていただきたいと思ってます。また、松代の入院機能を十日町に集約しますので、十日町はどうなるんだというところも含めて、御説明をして自分が具合が悪くなったときに、今までどおりに松代にかかれるのかというところがいちばんの不安なんだと思います。ですので、ちゃんと外来は維持しますので、今までどおりに来てください。ただ、入院していただく際には、より手厚い対応ができる十日町のほうに行っていただくことになりますということが、主なというか、非常にざっくりいうと、そういう形になりますけれども、そのあたりの基本的な考え方は説明をさせていただいたうえで、いろいろな御意見、御質問を頂くと。それで具体化したものをその次の説明会で御説明をさせていただきたいと思っております。●牧田分かりました。今回、無床診療所化にしていくという理由を先ほど説明いただきましたけども、患者さんの減少と、それからもう一つは高齢者の入院のかた、患者さんが多くて、いろいろな病気を持ってるかたが多いので、小さい病院というか、松代病院ではいろいろな診療は受けられないということで、十日町のほうに集約していくんだという説明だったというふうに思います。現場の皆さんの声も少し聴いてきたんですけども、今言ったようにですね、十日町病院でなければ、いろいろな診療科を必要としているので、そちらの病院のほうがいいというか、そういうこともあるのはあると思いますけども、一方で、現在、十日町病院にはなかなか入院できなくて、逆に松代病院で受け入れてるといった現状もあるというふうに、そういうかたも何人というふうには聞いてませんけども、ある程度いるということで聞いております。基幹病院から退院するに当たって、十日町病院のほうに転院をしたいって言っても断られたというか、なかなかできなくてですね、十日町地域のかたなんですけども、松代病院は受け入れてくれたというような、そんな話も聞いておりますし、現場のかたも、そういうかたも一定いるんだということで話がありました。先ほどのことでですね、ベッド数でいえば、先ほどの稼働率の関係とかで、全然大丈夫だということで、急性期と慢性期の比率も変えていくということもあったんですが、多分ベッドが足りなくて、今、十日町に入れなくて松代に来たということではないというふうに思うんですけども、そういった現状がある中で、やはり何ていうんですかね、そちらのほうもやっぱり問題があって、松代病院を無床化して、そちらに集約するんだというのはそんなに簡単にいくのかなっていうのが現場からも聞こえているところです。そういった現状があるということは把握されているでしょうか。●田中秀明経営企画課長十日町病院で入院できずに、松代病院で入院している患者もいらっしゃるというお声があるということなんですけども、病院のほうに確認した中で、十日町病院に受け入れを依頼して、結果として、松代病院で受け入れとなったというかたがいらっしゃったことは確認しております。ただ、我々のほうで確認した理由としては、十日町病院が満床だったからだということではなくて、患者さんの病態がどちらの病院でも大丈夫だったからというところで、入院先が松代病院になったというふうに聞いております。基本的にその病態にあった形で、どこの病院に移っていただくかというところを決めますので、今の稼働状況からしても、私どもが確認している範囲内では満床だったからという理由でお断りしたということはないというふうに考えております。●牧田満床だったということではないというふうに私も聞いております。ただ、十日町の地域のかただということなんで、松代のほうにわざわざ来る必要があるのかなっていうか、十日町の受入体制も何か問題があるのではないかなというふうに思っているところです。その辺またいろいろ調査をしていただいてですね、きちんと受け入れが本当にできるのか、また検証していただければというふうに思います。あとですね、先ほど訪問診療、診察や訪問介護の話もありましたが、やはり今度、これは引き続き機能を残すということは、松代病院の看護師さんや医師が行うということでよろしいんでしょうか。●田中秀明経営企画課長今、松代病院で訪問診療、訪問看護を行っておりますので、松代病院にいる医師が基本的には行います。ただ、職員さんの休暇とかいろんな都合で、十日町から助勤というような形ってのはありうるのかなと思っております。●牧田分かりました。あと、最後にですね、夜間も含めた交通手段ですね。先ほども話がありましたけども、非常に単身、高齢者の単身世帯や高齢者のみ世帯とかですね、そういうかたが非常に多い中で、バスを乗り継いでとか、電車に乗ってっていうのはなかなかできないんだというふうに思います。松代地区においては夜のタクシーもないということでありまして、これは一般質問の中でまずは市が検討していただいて、県のほうで支援もしていくというような話だったんですけども、少しだけ支援していく形では、やっぱり地元のほうに負担がかかりますし、きちんと県としてこの松代が無床診療所化になるんであれば、やり方とか当然、地元と相談してもらわなきゃいけないと思いますけども、県がやっぱり相当支援をしていく必要があるというふうに思うんですけども、その辺の考えはいかがでしょうか。●田中秀明経営企画課長交通アクセスの件につきましては、地元のかたにとって相当心配なところだとは思います。ただ、過去直近でいうと、県央基幹病院を開院した際には、三条、燕それぞれの両市から一つ病院がなくなって間にできたわけですけれども、両方の市から既存のバスのルートの変更だとか、あと三条市さんはオンデマンドバスを、そのときにもともと予定されていたのか、そのときに合わせてなのかちょっと承知しておりませんけども、新たに県央基幹病院に行くバスを走らせていただくだとかそういった形で地元のほうから交通アクセスの対応をしていただいております。病院だけということではなく、全体の行政サービスの中でということになるかと思いますので、一義的には十日町さんに御協力をお願いしたいということで、こちらからもお話をさせて頂いておりますし、市のほうも大事な課題ですということでお話は頂いておりますので、適切な形で対応してまいりたいと考えております。●牧田最後になりますけれども、当該の職員のかたですね、非常に不安も大きいということであります。丁寧に時間をかけて説明していただきたいと思いますし、個人的にはですね、4億円の一般会計からの繰り入れということなんで、額は大きいですけど、その額で無床診療所化することはないんじゃないかなというふうに個人的には思っております。これからまた診療報酬も上がってですね、経営も改善されるということも期待すると、4億円ももっと減ってくるのかなというふうに思いますけども、また地元の説明会もありますので、どういった声が出るか分かりませんが、ぜひ地元の合意をきちんと取って進めていただきたいことをお願いして、終わりたいというふうに思います。